Tremor

Tremor bedeutet übersetzt Muskelzittern. Wir unterscheiden zwei Gruppen krankhafter Tremore (Quelle Wikipedia).

 

Aktionstremor

Wie das Wort schon sagt, ist eine Aktion, also eine Bewegung, notwendig, um das Zittern auszulösen. Für den Neurologen ist es offenbar wichtig zu wissen, was für eine Art von Bewegung (Aktion) wir dabei ausführen. Vielleicht ist es zur Bestimmung bestimmter Krankheitsbilder von Belang, für MS-Betroffene ist es jedoch von geringer Bedeutung.

Trotzdem möchte ich die unterschiedlichen Arten kurz vorstellen.

Bewegungstremor (kinetischer Tremor)

Tritt bei Bewegungen auf. Die Bewegung darf nicht zielgerichtet sein, das heißt, dass jede Bewegung, automatisch ein  Zittern auslöst.

Haltetremor (posturaler Tremor)

Dieser Tremor wird vom Neurologen im Falle eines Schubverdachts oder bei der Diagnosestellung routinemäßig geprüft. Dazu streckt man die Arme aus und hält sie ruhig. Die Kraftanstrengung kann nun nach kurzer Zeit zum Haltetremor führen. Diese Form des Tremors kommt häufig bei MS vor. Sind also die Muskeln aufgefordert, bewegungslos in einer Position große Kräfte zu mobilisieren, beginnen sie zu zittern. Wer schon einmal einen Gewichtheber bei der Ausübung seines Sports gesehen hat, erkennt das Muskelzittern bei extremen Belastungen sofort. Für uns ist es eben schon eine Belastung, die Arme oben zu halten! Trotzdem scheint ein Tremor (physiologischer Tremor) normal beim Menschen zu sein.

Intentionstremor (Zielbewegungstremor)

Dieser Aktionstremor tritt auf, wenn man ganz bewusst - also zielgerichtet - etwas greifen will. Den Finger-Nase-Versuch musste wohl schon jeder von uns über sich ergehen lassen. Er ist quasi einer der Standardtests des Neurologen. Wenn man sich bei dem Test in die Augen sticht, ist das kein gutes Zeichen. Und so funktioniert der Test: Man streckt einen Arm aus und führt nun den Zeigefinger dieser Hand zur Nasenspitze, wobei man die Augen geschlossen hält. Das besondere Kennzeichen dieses Tremors ist die Verstärkung, je näher wir uns dem Ziel nähern.

              Isometrischer Tremor

              Tritt bei voluntärer Muskelkontraktion ohne Bewegungseffekt auf (wie z. B. beim festen Zuschließen der Faust oder dem Drücken gegen die Wand).

              Ich habe bewusst die Definition aus Wikipedia im Originaltext hier eingestellt. So kann der Leser erkennen, wie wichtig eine vernünftige Erklärung ist. Wer nicht im Thema ist, wird Probleme mit dem Verständnis haben. Voluntäre Muskelkontraktion ohne Bewegungseffekt!

              Geht`s noch? Man sollte, wenn man eine Bewegung machen kann, zumindest die Luft in der Umgebung in Bewegung versetzen können. Also ganz ohne Effekt wird es nur im Weltraum gehen. Was will uns diese Erklärung sagen? Und was ist nun genau der Unterschied zu den anderen Tremorarten?

              Was ist der Unterschied zu einer Faust mit etwas drin und einer Faust, die etwas umschließt. Fragt das mal euren Neurologen?

              Für eine mögliche Therapie ist dieses kleine Detail extrem wichtig!

              Physikalisch gesehen erzeugt eine leere Hand die Druckkraft und gleichzeitig die Gegenkraft. Das ist schwierig, da die eine Kraft auf die andere reagiert und somit ein ungleicher Druck entstehen kann.

              Bei jeder Muskelarbeit ist statische (bewegungslose) und freie (ohne Gegendruck) Arbeit am schwersten zu kontrollieren. Im Falle einer Spastik verharrt die Muskulatur in einer Position und kann nicht loslassen.

              Ein Tremor ist so zu verstehen, dass die Hand nicht genau weiß, was sie will. Zudrücken oder Loslassen. So bleibt sie unentschieden in einem Schwebezustand. In der Physik würde man sagen, das System ist nicht ausgeregelt.

              Hier noch ein paar Varianten, die Wikipedia als gelegentlich in der Literatur vorkommend bezeichnet. Bei MS sind sie nicht gerade selten.

              Schreibtremor
Tremor, der beim Schreiben auftritt und schon bei geringer Ausprägung schwer beeinträchtigend sein kann.

              Man sollte zumindest noch eine Unterschrift hinbekommen. Aus Erfahrung ist Schreibtremor mit diversen anderen Problemen gepaart. Es kommt beispielsweise häufig zu sensitiven Störungen. Medizininfo.de meint, dies beträfe 71% aller Betroffenen. Wenn man den Stift nicht spürt (das ist wieder das Problem mit dem Gegendruck), kann das in Verbindung mit Tremor dazu führen, dass Schreiben eine echte Qual wird.

              Das Gleiche passiert bei Spastik. Man möchte den Stift zerbrechen, aber nicht damit schreiben.

              Orthostatischer Tremor

              Tritt beim aufrechten Stehen auf und bewirkt das Zittern der Beine. Dieses Zittern ist bei leichter Ausprägung gar nicht wahrnehmbar.

              Auch dieser unaussprechliche Tremor tritt bei MS häufig auf. Der Rumpf ist etwas geschwächt, die Wirbelsäule verbindet den Kopf direkt mit den Beinen. Dazwischen sitzt ein ganzes Arsenal von Muskeln, die unterschiedliche Aufgaben haben. Einige davon sind bodenständig (sie haben also kein großes Bewegungsausmaß).

               Der gesunde Mensch hat schon riesige Probleme, diese autochthone Rückenmuskulatur zu trainieren. Für uns ist es nahezu unmöglich, wenn wir nicht irgendwie Kontakt zu ihr finden. Diese Muskulatur besteht aus kleinen einzelnen Muskeln, die uns sprichwörtlich zusammenhalten. Auch alle anderen Sprichworte wie: »Rückgrat beweisen!« oder »Halt dich aufrecht!« haben ihre Berechtigung. Es muss nicht lateinisch kompliziert sein. Ist es auch nicht. Eigentlich wissen wir, wie etwas funktioniert im Körper. Oder doch nicht?

               Der moderne Mensch verliert immer mehr das natürliche Körpergefühl. Ständig bewegungslos im Sitzen arbeiten, statt draußen die Welt zu erkunden! Und wenn wir dann mal in »Body-Design« einsteigen, tun wir das in gleichförmigen, stupiden Bewegungen im Fitnessstudio, was nicht im Entferntesten zum Körperverständnis beiträgt. Jeder Gang auf unebenem Untergrund, jede Fahrt auf dem Fahrrad durch die Natur, ist effektiver als jedes künstliche Trainingsgerät im schweißgetränkten Fitnessstudio.

              Stimmtremor (vokaler oder laryngealer Tremor) >
Oszillierender Stimmtremor, der beim Sprechen hörbar wird.

              Das ist nun der letzte Aktionstremor, zu dem ich zurzeit nichts schreiben kann! Mir ist nichts darüber bei MS bekannt. Deshalb bin ich auf Unterstützung angewiesen.

 

Ruhetremor

Der Ruhetremor erklärt sich auch durch seinen Namen. Erwird wiederum in unterschiedliche Kategorien eingeteilt. Der Vollständigkeit halber habe ich alle aufgeführt, die Wikipedia auflistet. Ein paar Tremore treten bei MS, wenn überhaupt, nur sehr selten auf.

              Kopftremor (Titubation): Unwillkürliches »Schütteln« des Kopfesin  horizontaler oder vertikaler Richtung.

              Flügelschlagtremor: Niederfrequente, mit hoher Amplitude rhythmische Bewegung beider gebeugten Arme.

              Rumpftremor (axialer Tremor oder Titubation): Tremor des Rumpfes

              Handtremor: Tremor, der sich dominant an den Händen manifestiert.

              Pillendrehertremor: Handtremor, der in den Fingern ausgeprägt ist, und dem Pillendrehen oder dem rhythmischen Öffnen und Schließen der Hand ähnelt.

              Orolingualer Tremor: Tremor des Kinns, der Zunge, des Pharynxes und (Teile) des Gesichtes.

              Palataler Tremor (Gaumensegeltremor, Gaumensegelmyoklonus, Gaumensegelnystagmus): Rhythmische, unwillkürliche Bewegung des Gaumensegels.

              Kinntremor: Zittern des Kinns (und der Unterlippe).

Zum Schluss der ganzen Aufzählungen noch zwei tremor-ähnliche Symptome, die bei MS häufig unzutreffend sind.

              Klonus: Unwillkürliche, rhythmische Kontraktionen von Muskeln bzw. Muskelgruppen.

              Nystagmus: Tremor die Augen respektive die Augenmuskulatur betreffend.

 

Um es vorwegzunehmen, Medikamente gegen Tremor gibt es kaum. Aber das heißt nicht, dass es nicht sehr gute Therapien gibt. Dazu kommen wir später.

Die spannende Frage: »Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, dass ich das auch kriege?«, beantwortet sich auf zweierlei Art und Weise.

Erstens:         »Interessiere dich nicht für ungelegte Eier!«

Zweitens:      »45 % der Betroffenen erleiden Koordinationsstörungen der Arme und
Beine (Quelle: medizinfo.de).«

Die Wahrscheinlichkeit, eine der vielen Tremorarten zu bekommen, ist meiner Meinung nach sehr, sehr hoch. Warum? Das ist recht einfach zu beantworten. Beispiel Rumpf! Der Rumpf stellt die Verbindung unserer oberen Wirbelsäule mit Schultern und Armen inklusive Kopf sowie der unteren Wirbelsäule mit Becken und Beinen her. Alles ist also verbunden. Wackele ich mit dem Kopf, gerät vielleicht irgendwo auf dem Weg in die Beine das Haltesystem außer Kontrolle. Die autochthone Rückenmuskulatur z. B. ist häufig betroffen, obwohl wir es nicht merken. Das Gegensteuern fällt dann geringer aus. Der Körper macht also immer etwas falsch, was wir nur willentlich mit unserer groben Muskulatur ausgleichen wollen. Das funktioniert aber nicht. Überlassen wir es dem Körper selbst, schwingt alles immer hin und her wie auf einem Schiff in den Wellen des Ozeans. Je kürzer die Wellen aufeinander folgen desto schneller das Hin und Her. Je weiter der Abstand und größer die Wellen desto langsamer und größer das Hin und Her. Einfache Physik.

Kommen wir zum Schluss also zu der »Gretchenfrage«: Gibt es Medikamente?

Schauen wir einmal unkommentiert, was unsere Neurologen dazu meinen!

Auszug aus               DGN / KKNMS Leitlinie zur Diagnose und Therapie der MS

                                    Online-Version, Stand: 13.08.2014

 

Medikamentöse Therapie Ataxie und Tremor

Es wurden unter anderem Isoniazid, Baclofen, Carbamazepin, Ondansetron und Cannabinoide untersucht (Übersichten bei Henze 2004, Mills et al. 2007). Keine der genannten Substanzen zeigte einen wesentlichen Effekt auf ataktische Symptome. Auch für Levetiracetam konnten anfänglich berichtete positive Effekte auf die subjektive Intensität des Tremors, eine Ataxie-Skala sowie auf die Bewältigung von Alltagsaktivitäten (Striano et al. 2006) nicht bestätigt werden (Feys et al. 2009). Dagegen führte Topiramat in einer kleinen offenen, nicht kontrollierten Studie (n = 9, davon n = 5 mit MS) bei einer Dosis von täglich 2 × 25 mg bis 2 × 100 mg zu einer Verringerung der Tremoramplitude sowie zu einer Verbesserung beim Schreiben, Zeichnen und der Einnahme von Mahlzeiten (Sechi et al. 2003). Ähnliche Ergebnisse wurden in einem aktuellen Fallbericht dargestellt (Schroeder et al. 2010).

Warum in dieser Leitlinie Medikamente aufgezählt werden, deren Wirkung Null ist, kann man sich denken. Es kann nur eine Aufforderung für den niedergelassenen Neurologen sein, ein wenig herumzuexperimentieren.

Ich möchte mich viel mehr mit diesem Punkt aus dem gleichen Leitfaden beschäftigen:

 

Physikalische Therapie, Physiotherapie und Ergotherapie

Mittels Kühlung eines betroffenen Arms über 15 Minuten werden Amplitude und Frequenz des Tremors für 30 Minuten oder länger verringert, sodass Patienten in dieser Zeit feinmotorische Tätigkeiten leichter durchführen können (Feys et al. 2005). Physiotherapie und Ergotherapie können ebenfalls zu einer besseren Bewältigung alltagspraktischer Tätigkeiten beitragen (Jones 1996).

 

Wir lernen also, dass wir 15 Minuten den Arm kühlen sollen, wenn wir in der nächsten halben Stunde schreiben wollen! Dass sich nichts mehr bewegt, wenn ich es einfriere, wusste ich schon vorher. Meine Oma hat mir das damals übrigens auch empfohlen! Trotzdem befinde ich persönlich eine tragbare Kühlbox bei der Arbeit und die Ankündigung: »Moment, ich kühle gerade meinen Arm, dann kann ich euch in 20 Minuten was aufschreiben!« als nicht alltagstauglich. Die Macher der Leitlinien sehen das offensichtlich anders.

Physiotherapie und Ergotherapie können ebenfalls ...

Als Betroffener lese ich diesen Teil des Leitfadens folgendermaßen:

Meine Oma hatte mit Eis recht. Wir zählen alle möglichen Medikamente auf, die irgendwie infrage kommen können, und schreiben dabei, dass sie nicht funktionieren. Und dann haben wir aber zumindest ein Medikament, das seine komplette Unsinnigkeit nicht bestätigt hat. Leider nicht doppeltblind!

Ich möchte nicht darauf verzichten, auf die »Tiefe Hirnstimulation« hinzuweisen (ebenfalls im Leitfaden unter invasive Therapie aufgeführt). Es war sehr beeindruckend für mich, den ersten in Deutschland operierten MSler kennenzulernen. Dummerweise versagte bei unserem Treffen seine in der Brust implantierte Batterie, die damals noch nicht induktiv von außen aufgeladen werden konnte. Diese Batterie versorgt über zwei Leitungen Sonden im Gehirn, mit denen man ganz geringe elektrische Impulse in Areale des Gehirns einspeist. Seitdem weiß ich, was diese Therapie leisten kann. Allerdings habe ich vorher und danach nie wieder jemanden mit derartigen motorischen Ausfällen gesehen. Frisch aufgeladen kam er nach der OP wieder zur Ruhe. Dabei ging es aber weder um das Schreibenkönnen oder Drücken einer Taste. Die Einschränkungen dieses Menschen hatten eine gänzlich andere Qualität!

Zum Abschluss möchte ich dem Motto dieses Fachwörterbuchs: »Subjektiv aus Überzeugung«, gerecht werden.

 

Dazu möchte ich folgende Fragen aufwerfen:

              Wie kommen Mediziner auf die Idee, bei einem so komplexen körperlichen Zusammenhang, den sie nicht grundsätzlich erklären können, darauf, überhaupt nach einer medikamentösen Lösung zu suchen?

              Wieso landet die physiotherapeutische Behandlung in der Rubrik »kann ebenfalls ...«?

Da ich nicht weiß, wie medizinische, wissenschaftliche Forschung funktioniert, habe ich keine Antworten. Und jetzt kommt das Wichtige! Für uns spielt es keine Rolle, da wir aufgefordert sind, unsere Möglichkeiten auszuschöpfen. Diese Erfolgsmöglichkeiten - nicht mehr und nicht weniger als Möglichkeiten sind es - sind viel verheißungsvoller, als alles, was Ärzte für uns tun können. Wir sollten diese Möglichkeiten daher ausschöpfen. Dies gilt für Ataxie und Tremor!

 

Bevor ich Tipps gebe, möchte ich euch ein Beispiel nennen, das verdeutlicht, was möglich ist und wo die Grundlage für das Gelingen einer guten Physiotherapie liegt.

Eine Frau spürt ihr rechtes Bein nicht mehr richtig. Sie hat vergessen, wie man es anhebt. Was bislang ohne darüber nachzudenken funktionierte, lässt das Bein jetzt nicht einen Zentimeter hochgehen. »Ich hasse mein Bein!«, hört die Physiotherapeutin bei dem Versuch, an die Patientin heranzukommen. Auch Therapeuten verzweifeln an diesen Aufgaben manchmal.

Ganz anders bei der Frau im zweiten Beispiel, die genau die gleichen Probleme hat. Sie sucht nach Lösungen. Sie weiß, dass ihr Bein mit dem Problem nichts zu tun hat. Sie versteht, warum sie monatelang die Beckenkippung geübt hat. Sie hat verstanden, warum die Yoga-Leute vom Erden sprechen. Sie hat verstanden, warum die Feldenkrais-Therapeuten mit ihr eine Reise durch ihren Körper gemacht haben, egal, ob diese Reise dabei an der Hüfte einen langen Stopp einlegte. Sie hat verstanden, warum es zwei Jahre gedauert hat, bis sie dalag auf der Gymnastikmatte, bis sie das Steißbein spürte, bis sie es bewegen konnte, das Becken nach links kippte und die Kraft der diagonalen Bauchmuskulatur aktiviern konnte, wobei das rechte Bein schon an Schwere verlor, als es nur noch den richtigen Impuls brauchte, um sich auf fast wundersame Weise vom Boden zu lösen.

Und kann sie jetzt gehen?

Nein, natürlich nicht! Der Arzt mit dem Coolpack-Vorschlag hat seine Weisheit darüber, dass Physiotherapie nicht besonders erfolgreich ist, aus einer anderen Veröffentlichung. Jemanden, der allen Ernstes vorschlägt, vor dem Schreiben den Arm zu kühlen, finde ich nicht sonderlich glaubwürdig. Aber gibt es eine glaubwürdige Studie über Physiotherapie? Nein! An der Stelle, an der es nicht Medikamente oder teure Medizingeräte sind, die zu verkaufen das eigentliche Ziel einer Studie ist, hören medizinische Studien auf. An der Stelle sind wir selbst gefragt. Unser Körpergefühl entscheidet über richtig oder falsch.

 

Tipps

Du musst deinen Körper kennenlernen und verstehen.

Sei dir gewiss, dass es bis zu deinem angepeilten Ziel sehr lange dauern kann.

Sage nie: Das kann ich nicht!

Such dir die Therapie-Methode heraus, mit der du ein gutes Gefühl hast.

Tremor und Ataxie sprechen auf Medikamente nicht an. Das ist nicht schlimm!

Bekämpfe deine Scheu in der Öffentlichkeit. Es ist nicht wichtig, was andere über deine Bewegungen denken.

Unruhe bekämpft man mit Ruhe im Kopf.

Man darf sich auch helfen lassen!